QUE ES UN INFARTO CARDIACO?

El corazón tiene un sistema de irrigación que forma una corona alrededor del él : son las arterias coronarias que se encargan de nutrir el músculo cardíaco.

Estas arterias por muy distintas causas se van obstruyendo con placas de grasa. Cuando una de estas se rompe, se genera un coágulo que puede taponar el flujo sanguíneo en forma aguda. Si el organismo no es capaz de eliminar el trombo, el músculo se va muriendo después de pasados 20 minutos.

El sintoma principal de un infarto es dolor de tipo opresivo en la mitad del pecho (como si una prensa tratara de unir el esternón con la espalda), aparece con actividad física o en reposo y va aumentando en intensidad hasta hacerse insoportable. En ocasiones se puede reflejar en la mandíbula, la espalda o en el brazo izquierdo. Puede acompañarse también de dificultad para respirar, nauseas, vómito y sensación de muerte. Muy pocos pacientes, contrario a lo que se cree, pierden el conocimiento.

Es muy importante consultar rápidamente al servicio de urgencias si la persona es un hombre mayor de 40 años o una mujer mayor de 50. Un electrocardiograma y un examen de troponina cardíaca orientarán a su médico para la toma de decisiones.

Actualmente se dispone de dos alternativas para destapar la arteria bloqueada y ambas deben usarse rápidamente, idealmente en la primera hora de los sintomas. Las opciones de manejo son dos: con unos medicamentos muy potentes que disuelven el coágulo en minutos y se llaman trombolíticos como la Tenakteplasa. Si la institución tiene forma de hacer cateterismos y logra reunir a su grupo de cardiólogos en menos de dos horas, practicar una angioplastia es igualmente valioso.

La instrucción ampliamente difundida de tomar tres aspirinetas en caso de dolor de pecho es absolutamente válida mientras se acude al servicio de urgencias, especialmente en personas mayores de 50 años sin historia de úlcera estomago o duodeno.

Recuerde que tratándose de un infarto EL TIEMPO TRANSCURRIDO  ES MUSCULO PERDIDO.

Consultar a tiempo es fundamental.

Mauricio Pineda Gómez

Cardiólogo

FIBRILACION AURICULAR: CUANDO EL CORAZON TIEMBLA

Normalmente el corazón funciona como una bomba dual con una cámara que recibe la sangre llamada aurícula (o atrio, como en las iglesias). Luego pasa a los ventrículos donde es expulsada con fuerza.
Para hacer esto requiere de un sistema eléctrico que dé pausas entre ambas acciones.


En algunos pacientes se pierde este ritmo y las aurículas empiezan a temblar y no se contraen de manera ordenada, esta arritmia se llama fibrilación auricular y cada día cobra más importancia por el envejecimiento de la población: se estima que una de cada 10 personas mayores de 80 años la presentan.


La mayor dificultad con esta arritmia es que en la mitad de los pacientes es asintomática, por lo que se ha propuesto que al menos una vez al mes todas las personas se tomen el pulso y si este es irregular acudan a su médico de confianza para que los evalúe. En las algunas personas produce taquicardia, sensación de "mariposas en el pecho", ahogo y cansancio.


Esta arritmia es responsable del 20 % de los derrames cerebrales y esta complicación es muy temida. Como las aurículas no se contraen adecuadamente la sangre se represa y puede formar coágulos que luego van a cualquier parte del organismo.


Debido a su importancia, por la gran discapacidad que produce, mucha de la investigación moderna en cardiología se ha dedicado a su diagnóstico y tratamiento. 
Actualmente existen medicamentos novedosos para tratarla, además de nuevos anticoagulantes para impedir su complicación mas temida. También se han diseñado tratamientos con catéteres para su forma paroxística y un tipo especial de cirugía llamada laberinto.  Cada opción de manejo tiene indicaciones muy especiales dependiendo del paciente.


Recuerde: la Fibrilación Atrial es una arritmia muy prevalente e importante, ante cualquier duda consulte a su médico de confianza.






Mauricio Pineda Gomez 
Cardiologo

ANTI-INFLAMATORIOS Y CORAZON

El dolor y la inflamación siempre han acompañado al ser humano, y este ha buscado como solucionarlos.

Desde la edad medieval se usaba la infusión de la corteza del sauce negro para tratar los dolores, su principio activo era el acido acetil-saliciílico, conocido actualmente como aspirina.

Los medicamentos para tratar la inflamación y el dolor han sido muy importantes en el arsenal terapéutico moderno.  Desde la antigua aspirina y los corticoesteroides, hasta los  antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los mas recientes medicamentos llamados inhibidores de la ciclo-oxigenasa (Coxibs), su formulación hace parte del día a día de médicos y pacientes.


La aspirina a bajas dosis ha sido el tratamiento ideal en muchos pacientes con problemas cardiovasculares, especialmente de aquellos que han presentado angina, infarto o intervención cardiaca de tipo angioplastia o cirugía de puentes coronarios. Debe usarse en bajas dosis (100 miligramos) porque se busca bloquear el efecto de las plaquetas. Si se usa en dosis altas este beneficio se pierde.


Pero los beneficios de la aspirina NO se han extendido a los otros anti-inflamatorios. 
Los corticoesteroides (cortisona o prednisona), fueron los primeros en llamar la atención sobre el efecto vascular de este tipo de medicamentos: producían una ateromatosis acelerada y daño vascular temprano. 


Los AINEs se han asociado a dificultad para controlar la presión arterial y falla renal. Además en los pacientes con corazón dilatado pueden inducir un cuadro de falla o insuficiencia cardiaca.


Desde el año 2004 se ha realizado una vigilancia muy estrecha de los efectos cardiacos de estos medicamentos: ese año se reconoció que el rofecoxib  (Vioxx) aumentaba al doble la posibilidad de presentar un infarto cardiaco o un derrame cerebral, en aquellas personas que lo tomaban crónicamente para el tratamiento de la artritis. La compañía que lo fabricaba y tenia ventas anuales por 3 billones de dolares tuvo que retirarlo del mercado.


Recientemente se publicó una revisión de casi doscientos mil eventos cardiacos en cerca de 2,7 millones de personas tratadas con anti-inflamatorios. Se encontró que practicamente todas estas medicaciones incrementan el riesgo, excepto el naproxeno.


Lo que más llamo la atención fue encontrar que el diclofenaco incrementaba de manera peligrosa también estos eventos.  La recomendación final es no utilizar estas drogas en pacientes de alto riesgo coronario o que hayan presentado sintomas cardiovasculares.
La mayor dificultad hasta el momento ha sido su libre venta en todos los paises del mundo y la gran cantidad de alteraciones que tratan: desde un simple dolor de cabeza a un lumbago.


Informe siempre a su médico sobre el consumo de este tipo de medicamentos:
AINEs: ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam, indometacina, naproxeno, nimesulida.
COXibs: meloxicam, celecoxib, etoricoxib, valdecoxib.


Mauricio Pineda Gomez
Cardiologo

Marcapaso para tratar la presion alta.

La hipertension arterial ha tenido durante los ultimos cincuenta años dos enfoques de tratamiento: cambios en el estilo de vida y terapia con medicamentos. Ambos han cambiado fuertemente el comportamiento de una enfermedad que en menos de 10 años terminaba irremediablemente con la vida de las personas que la padecían.


Durante el reciente Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología se presentaron los avances en terapia no farmacológica de la HTA y dos de ellos llamaron poderosamente mi atención: la denervación con catéteres de el simpatico de las arterias renales y el uso de marcapaso para la estimulación del seno carotídeo.




El funcionamiento del sistema cardiovascular como bomba hidráulica supone la presencia de sensores en el sistema que estan chequeando la presión en determinados puntos. Uno de ellos está ubicado en la arteria carótida y permite determinar si la presión que llega al cerebro es adecuada o no.


Desde hace cerca de cuarenta años varios grupos de investigación han tratado de valorar que ocurre cuando se estimulan estos receptores de presión (baroreceptores) ubicados en el cuello.


Hace cerca de 20 años un grupo italiano de Milan (capital mundial de la Hipertensión),han venido desarrollando un marcapaso que implantado en el pecho y con dos electrodos que se dirigen a ambas carótidas, las estimula electricamente logrando lo siguiente:
1 activación de los receptores de presion
2 el baroreceptor envía señales al cerebro que son interpretadas como un incremento de la presión arterial
3 el cerebro envía señales a otras partes del cuerpo para reducir la presion incluyendo vasos sanguíneos, corazón y riñones.


Hasta el momento han publicado estudios alentadores y se cree que la terapia con este tipo de marcapso será especialmente util en pacientes con hipertension arterial refractaria que reciben más de tres medicinas para controlar su presión arterial. En muchos de ellos los pacientes pasan de tomar cuatro medicamentos a uno solo.


La investigación está muy activa en Estados Unidos y Europa. Veremos con el tiempo si esta solución no farmacológica puede aplicarse ampliamente.




Mauricio Pineda Gomez
Cardiologo



Poli-Comida

La policomida fue propuesta por un epidemiologo colombiano,el doctor Oscar Franco, que trabaja en Holanda,como una medida preventiva en enfermedad cardiovascular a traves de alimentacion.

Su propuesta consiste en retardar la aparicion de enfermedad cardiaca (primer infarto) a traves del consumo diario  de los siguientes alimentos:
150 ml de vino tinto
100 gramos de chocolate negro
400 gramos de frutas y vegetales
2,7 gramos de ajo
68 gramos de almendras
118 gramos de pescado diario, cuatro veces por semana.

El articulo pueden buscarlo fue publicado en la revista British Medical Journal de 2004.


Mauricio Pineda Gomez
cardiologo

POLI-PILDORA.

Durante el reciente congreso de la sociedad Europea de cardiología que se llevó a cabo en París, uno de los temas destacados fue la utilización de una combinación de medicamentos llamado poli-pildora.

Sobresalieron especialmente las conferencias de los doctores Valentin Fuster y Salim Yusuf sobre los trabajos que hay en curso para demostrar su efectividad en prevenir las enfermedades cardiovasculares de manera primaria y secundaria.

El termino poli-pildora fue acuñado hace 8 años para referirse a la combinación de medicamentos que deberían tomar  las personas mayores de 55 años con riesgo cardiovascular  moderado a alto, o aquellas que ya han sufrido eventos cardíacos. Incluye varios anti-hipertensivos a bajas dosis (diuréticos,  beta-bloqueadores e inhibidores ECA), asociados a una estatina y aspirina.

El enfoque habla de la enfermedad cardiovascular como una verdadera epidemia que debe ser combatida con medidas similares a la vacunación, que ha sido tan efectiva.  Según las estadisticas se podría disminuir la presentacion de  enfermedad cardiovascular en un 80 % (infartos cardiacos y derrames cerebrales), lo cual es bastante impresionante.

Se considera que más de la mitad de las personas mayores de 55 años sufren de cifras altas de presión arterial. Las estatinas han demostrado ser efectivas no solo para disminuir las cifras de colesterol sino para evitar infartos y derrame cerebral en un grupo muy amplio de personas que incluye a personas sanas. El único componente que genera debate es la aspirina debido al riesgo de incrementar el sangrado intra-cerebral y digestivo.

Todos estos componentes se empacan en una sola píldora de color rojo y se toma una sola vez al día. Una de las grandes dificultades para su implementación ha sido que se utilizan medicamentos genéricos que tienen su patente vencida y por tanto no hay interés de la industria farmacéutica para patrocinar los estudios. El primer estudio grande llamado TIPS tiene el patrocinio de una compañía hindú que fabrica genéricos y por supuesto existe mucho interés en los sistemas de salud estatales.

Como las tasas de cumplimiento en la toma de medicamentos, especialmente en paises pobres es tan baja, se espera que esta mezcla elimine el factor económico y el futuro cardiovascular sea mejor en estos paises.

En respuesta satírica un epidemiologo colombiano que trabaja en Holanda propuso la Poli-comida, que será nuestro tema en próxima entrada.


Mauricio Pineda Gómez
Cardiologo.

Dieta Mediterranea II.

Durante mis recientes vacaciones tuve la oportunidad de leer el maravilloso libro "The Mediterranean Diet" de Marissa Cloutier, publicado por la editorial Harper.
El descubrimiento mas fabuloso fue ubicar temporalmente los estudios que mostraron tanto beneficio con una alimentacion de este tipo alrededor de los años 60. Además los grupos estudiados eran mayoritariamente campesinos o pescadores, lo que convierte el costo de este tipo de alimentación en sospechas mal infundadas.
                                       
Una fundación llamada Oldways define la alimentación tipica de esta región y epoca así:

• Una alimentación centrada en alimentos de origen en las plantas: vegetales frescos, frutas, granos enteros, pan, pasta, nueces y semillas.
• Enfocada en alimentos producidos localmente y poco procesados.
• Aceite de oliva como la principal fuente de grasas.
• consumo de grasa de alrededor del 30 por ciento de las calorias , con apenas 7 por ciento proveniente de grasa saturada.
• Consumo diario de bajas a moderadas cantidades de quesos y productos lacteos.
• Consumo semanal bajo a moderado de pescado y aves (con enfasis en pescado).
• No mas de cuatro huevos por semana.
• Fruta fresca como postre favorito; postres ricos en azucar o grasa no mas de una vez por semana.
• Carne roja pocas veces al mes (no mas de una libra mensual).
• actividad fisica regular para promover el peso ideal y el acondicionamiento general.
• consumo de vino moderado con los alimentos (opción no apta para todo el mundo).

Como ven lo único costoso sería el aceite de oliva, de resto un pais tropical como el nuestro tiene todo tipo de alimentos para ofrecernos a buenos precios.

Quien desee leer mas sobre el tema puede visitar: www.oldwayspt.org

Mauricio Pineda Gómez 

Cardiologo

ENTENDIENDO EL COLESTEROL.

El colesterol fue hallado inicialmente en los cálculos de la vesícula biliar y de allí recibe su nombre: chole (vesícula), éster (sólido) y el sufijo ol (alcohol). Este hallazgo ocurrió hace 250 años y ha sido una sustancia que ha dado mucho de que hablar pues actualmente se considera que su elevación incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se han otorgado dos premios Nobel a grupos que investigaron sobre su regulación y señalización.

Es una grasa fundamental para la vida, siendo parte estructural del cerebro y el hígado. Además es componente primordial de todas las membranas celulares, proporciona la matriz para construir hormonas sexuales y cortisol, es necesario para la producción de vitamina D y las sales biliares.

Normalmente obtenemos de la alimentación apenas un tercio del colesterol que llevamos en la sangre, el resto es producido por el hígado. Existe un mecanismo de compensación que funciona así: si la persona consume poco colesterol el hígado se encarga de producir el faltante; pero si la persona ingiere mucha cantidad el hígado reduce su producción. Actualmente parecen ser más importantes las grasas saturadas e hidrogenadas como causa de colesterol elevado que el mismo colesterol contenido en los alimentos.

Como el colesterol no es soluble en agua necesita unas proteínas sanguíneas para su transporte y estas son en gran medida responsables de su efecto bueno o malo: las lipoproteinas,  de las cuales se han identificado varias siendo las mas importantes:
lipoproteinas de alta densidad (HDL) que por su tamaño impiden que el colesterol se filtre en las arterias  por lo que se les ha denominado "colesterol bueno", se cree que arrastra colesterol hacia el higado para su purificación
lipoproteinas de baja densidad (LDL) o también llamado "colesterol malo" porque cuando está en exceso se oxida y es digerido por los macrofagos (glóbulo blanco que existe en los tejidos) y va formando capas de grasa dentro de las arterias que posteriormente produciran infartos cardiacos y cerebrales. (Ver video adjunto).

El balance entre los tipos de colesterol está genéticamente determinado pero se puede modificar con estilo de vida, alimentación y medicamentos.

El colesterol es reciclado a traves de la bilis y cerca de la mitad es nuevamente reabsorbido en el intestino. Por eso una dieta alta en fibra lo atrapa y contribuye a disminuir sus niveles en sangre.

Desde hace 30 años se identificaron unos compuestos derivados de un hongo que permitían bloquear el productor de colesterol en el hígado: son las estatinas que permiten descender el colesterol a niveles inimaginables. Se han convertido en piedra angular del tratamiento cardiológico moderno, pues permiten disminuir el colesterol LDL de una manera sorprendente. Se ha determinado que el nivel de este colesterol en un niño recién nacido o en un cazador africano está alrededor de 40 mgrs/dl.  Actualmente se recomienda tener el colesterol de baja densidad por debajo de 100 mg/dl y si la persona ya ha tenido eventos cardiovasculares como infarto, angina, cirugía o angioplastia debe estar por debajo de 70 mg/dl. Cada día se establece más la seguridad de estos compuestos y se fortalece la teoría de "cuanto mas bajo el colesterol LDL mejor para el paciente".

Otra area de intensa investigación ha tratado de  demostrar si subir el colesterol HDL es posible y además bueno para la salud. Idealmente el colesterol HDL debe ser mayor de 40 mg/dl.  Un estudio inicial publicado hace 4 años con una molécula denominada torcetrapib logró incrementar al doble los niveles de HDL, pero los pacientes fallecían más. Recientemente se valoró una vitamina (Niacina) usada desde hace muchísimos años para tratar el colesterol y los triglicéridos, pero el estudio llamado AIM-HIGH fue suspendido por falta de beneficio claro (futilidad). Se esperan nuevos estudios para aclarar esta situación pero de momento solo podríamos concluir que este tipo de colesterol protege solamente cuando es producido espontáneamente por el cuerpo.

Hasta el momento las valoraciones de colesterol solo han tenido en cuenta su cantidad (valores en sangre), pero se está hablando cada vez más de medir su calidad y es posible que a futuro lo importante sea medir el colesterol LDL oxidado : verdadero responsable de los infartos. Mientras esto ocurre adoptar un estilo de alimentación como la mediterránea, logra niveles de anti-inflamación fantásticos, así el valor de colesterol en sangre no disminuya.



Mauricio Pineda Gómez
cardiologo

PERFIL CARDIACO : NUEVO EXAMEN

La tecnología médica avanza de una manera prodigiosa. Una área de desarrollo importante se relaciona con los llamados puntos de cuidado: en un solo lugar poder acceder a los mejores diagnosticos y tratamientos a través de test que evalúen de la manera más correcta cualquier condición cardíaca. Pensando en esto he adquirido un equipo que permite en 15 minutos determinar la condición cardíaca con respecto a isquemia o infarto, falla cardíaca o probabilidad de tener una embolia pulmonar.

Se trata de un equipo bio-médico  que analiza una muestra de sangre y valora 5 parámetros cardiovasculares : Troponina I, CPK MB de masa, Mioglobina, Péptido Natriurético Atrial y Dimero D.

El diagnóstico de un Infarto Agudo del Miocardio en un paciente que se presenta con dolor en el torax es difícil en muchos casos. Los médicos utilizamos tres criterios: 1. historia clínica y el exámen físico, 2. el electrocardiograma y 3. cambios en los marcadores de séricos.  El examen físico con frecuencia aporta poco. El electrocardiograma inicial puede ser normal hasta en el 30- 50 % de los casos. Las enzimas cardíacas juegan entonces un papel muy importante en el diagnóstico diferencial de un infarto agudo. Las más usadas han sido la CPK (creatinfofokinasa), la Mioglobina y actualmente se recomienda la medición de TROPONINAS. Estas sustancias se liberan cuando ha habido muerte celular producida por la alteración en el flujo cardíaco generada en obstrucción de las arterias coronarias. Cada una tiene un tiempo específico de liberación y poder tener las tres en un solo test es fantástico : cubre desde las primeras 2 horas hasta los 10 dias de ocurrido el evento. Las troponinas son las más específicas del músculo cardíaco y por lo tanto las más confiables. En el paciente con un pronóstico tan grave es muy importante tomar decisiones a tiempo: tenemos 6 horas desde iniciado el infarto para poder ofrecer el tratamiento que realmente salve tejido cardíaco y al mismo tiempo la vida del paciente. Con un diagnostico oportuno se procede a destapar la arteria con medicamentos trombolíticos como el Metalize o si es posible con una angioplastia primaria.  Definitivamente no podemos perder tiempo ante esta amenaza y las decisiones deben ser rápidas.

Además de la enorme utilidad de las troponinas durante un infarto, se ha demostrado que tienen un valor pronóstico inmenso durante el Pre-infarto o la Angina Inestable; nos ayudan a tomar decisiones adecuadas con respecto a la hospitalización del paciente y la necesidad de estudios invasivos como el cateterismo.

Cinco millones de personas tienen falla cardíaca en los Estados Unidos. La falla o insuficiencia cardíaca ocurre cuando el corazón no es capaz de enviar sangre suficiente a los tejidos corporales. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, fatigabilidad y edema de las piernas. Se creyó durante muchos años que el corazón hacía de todo menos producir hormonas, pero estabamos en un error. Cuando el corazón trabaja con dificultad libera mayores cantidades del Péptido Natriurético a nivel de las auriculas, buscando deshacerse de la sobrecarga de líquidos y de sal. Es posible detectar cambios del Péptido desde las fases iniciales de la Falla Cardíaca por lo que medirla resulta muy importante para tomar las decisiones terapéuticas apropiadas.

El Embolismo Pulmonar es una enfermedad que pasa desapercibida y tiene gran mortalidad. Se forman coágulos generalmente en las piernas y se desplazan a los pulmones, obstruyendo la libre circulación de la sangre que llega a oxigenarse. Se han descrito muchas causas siendo la más importante el estado de quietud postoperatoria. También después de reposo durante viajes aéreos prolongados o por tierra. Recientemente se ha descrito relacionada con el uso prolongado de computadores ( e-trombosis). El Dimero D es un examen muy importante para descartar la formación de estos coágulos y su posterior embolismo como causa de dificultad respiratoria.

La recomendación final es la siguiente: si usted o un familiar presentan dolor opresivo en la zona  retroesternal ( donde va la corbata en los hombres), dificultad respiratoria súbita o crónica, edema de las piernas: llamenos para concertar una CITA PREFERENCIAL: se le realizará una consulta por médico CARDIOLOGO, electrocardiograma , ecocardiograma y Perfil cardíaco.


Mauricio Pineda Gomez
Cardiólogo

EL CONSUMO DE SAL ES REALMENTE IMPORTANTE?

Una investigación reciente sobre el consumo de sal en la población general deja serias dudas sobre la importancia de reducir su consumo para evitar las enfermedades cardiovasculares. Los resultados fueron publicados en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association), evaluaron casi cuatro mil personas durante 8 años midiendo su consumo de sal y los resultados fueron sorprendentes y paradójicos: se presentaron mas muertes en las personas con ingesta baja (cuatro veces mayor la mortalidad). Si bien la restricción funciona en algunas personas hipertensas que se consideran sensibles al sodio, parece  que en la población general puede incrementar los niveles del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. La activación de este sistema genera un incremento en el riesgo cardiovascular pues produce fibrosis y respuestas inadecuadas de los vasos sanguíneos.

Los estudios que proponen disminuir el consumo de sal en la población general utilizan modelos de computador para predecir los riesgos y hasta el  momento no hay estudios sobre el terreno real que demuestren beneficio.

Los investigadores proponen ademas que la reducción en la ingesta de sal puede incrementar la actividad del sistema nervioso simpático, disminuir la sensibilidad a la insulina, activar el sistema renina angiotensina y estimular la secreción de aldosterona. Todas estas respuestas fisiológicas son dañinas para el corazón.

El debate con respecto al estudio no se ha hecho esperar. Los análisis históricos han mostrado que la cantidad diaria de sal ingerida es de 9 gramos en los últimos 50 años y las recomendaciones hablan de disminuirlo a 6 gramos en la población general y a 4 gramos en los hipertensos. Antes de que existiera la refrigeración para conservar los alimentos (invento de la nevera), la mayoría de las comidas tradicionales como los quesos, carnes de res y cerdo, pescados y vegetales eran preservados en sal. Esto equivalía aproximadamente a 20 gramos de sal diario y se disminuyó a la mitad después de la segunda guerra Mundial. Si bien la población de hace 50 años era mas delgada y tenía mas actividad física, la enfermedad cardiovascular no era tan predominante.

De hecho se arguye que la alimentación Mediterránea que tanto recomendamos tiene un 40 % mas de sal que la dieta típica norteamericana.

La discusión seguirá abierta por muchos años pues hacer un estudio demandaría incluír grandes grupos poblacionales y su costo no seria asumido facilmente.

En mi práctica profesional solo restrinjo la sal a los pacientes hipertensos de muy difícil control o a los que presentan edemas (piernas hinchadas) durante un episodio de descompensación de su falla cardíaca.




MAURICIO PINEDA GOMEZ
CARDIOLOGO